Studium Negatywnych Doświadczeń Dzieciństwa ACE / NDD

Studium Negatywnych Doświadczeń Dzieciństwa (NDD), czyli angielskie Adverse Childhood Experiences Study (ACE) to przełomowe studium epidemiologiczne, które przebadało rekordowe 17 337 osób i jest największym badaniem tego typu, jakie kiedykolwiek przeprowadzono. Za cel postawiło sobie sprawdzenie związku między doświadczeniem różnych form maltretowania w dzieciństwie a problemami zdrowotnymi i społecznymi w adolescencji i dorosłości.

Na pomysł takiego powiązania wpadł internista Vincent J. Felitti – zupełnie przypadkiem, bo badając otyłość pacjentów swojego oddziału medycyny zapobiegawczej. Okazało się, że większość z nich na początku swojego życia doświadczyła molestowania seksualnego lub przemocy fizycznej, a jedzenie traktowała jako formę kompensacji lub obrony. To, co zdarzyło się potem, zmieniło sposób, w jaki postrzegamy najuporczywsze choroby stanowiące dziś czołowe przyczyny zgonów.

Wspaniałą prezentację doktora Felittiego możesz obejrzeć tutaj (polskie napisy), a krótki wywiad (po angielsku) – tu. Streszczenie studium ACE i tego, co z niego wynika, znajdziesz w kolejnych akapitach.

 

Studium ACE w superskrócie

 

Kogo badano? Respondenci byli średnio w wieku 57 lat i należeli do wykształconej, amerykańskiej klasy średniej ze świetną opieką zdrowotną. Nie wzięto ich więc z centrów kryzysowych czy społecznych marginesów, byli przeciętnymi ludźmi – takimi jak Ty, ja i nasi znajomi.

Wypełniali oni kwestionariusz, który śledził osiem kategorii negatywnych doświadczeń ACE:

• nadużycia fizyczne, emocjonalne i seksualne
• separacja lub rozwód rodziców
• bycie świadkiem przemocy domowej
• dorastanie w domu, w którym ktoś był uzależniony lub chorował umysłowo
• mieszkanie z kimś, kto przebywał w więzieniu

Za każdą odpowiedź „tak” na pytanie, uczestnik doliczał sobie jeden punkt. Następnie badacze porównali uzyskaną ilość punktów z obecnym stanem zdrowia ankietowanego.

 

Wyniki szokowały

 

67% populacji miało na swoim koncie co najmniej jedno doświadczenie ACE, a 12,6% (jedna osoba na osiem) – cztery lub więcej. Istotne zmiany zachodziły przy przekroczeniu granicy 4 punktów.

Należy wspomnieć, że rzadko doświadczano tylko jednego, wyizolowanego gatunku traumy – na ogół było ich kilka. Istnieje też wiele innych rodzajów traumatycznych zdarzeń, które moglibyśmy dodać do wyniku ACE, jednak badanie mierzyło ich tylko dziesięć. Nie uwzględniało również powtarzalności tego samego doświadczenia (ankietowany otrzymywał 1 punkt ACE bez względu na to, czy został zgwałcony raz, czy wiele razy). Możemy więc przyjąć, że wyniki studium są zaniżone.

Według wniosków, negatywne doświadczenia dzieciństwa:

• są niebywale powszechne
• stanowią główną przyczynę zachowań (wysokiego poziom stresu, uzależnień, zachowań ryzykownych i agresywnych, niskiej aktywności fizycznej), które prowadzą do chorób
• są bezpośrednio związane z wieloma przewlekłymi chorobami somatycznymi i psychicznymi z czołówki najpowszechniejszych dziś przyczyn zgonów: chorób układu oddechowego, krążenia, chorób autoimmunologicznych, cukrzycy, depresji oraz samobójstwa
• łączą się zależnością dawka-reakcja ze skutkami zdrowotnymi, czyli im większa ilość doświadczeń ACE, tym większe ryzyko problemów zdrowotnych, emocjonalnych i społecznych (szczegóły poniżej)
• podnoszą prawdopodobieństwo zostania ofiarą przemocy lub jej sprawcą
• wiążą się z przedwczesną (o 20 lat) śmiertelnością

 

Liczbami

 

Sprawy zaczynają być poważne, gdy przekroczy się próg 4 punktów na skali ACE. Ich dramatyzm wzrasta jednak stopniowo z każdym dodanym punktem. Wyliczenia poniżej podaję w porównaniu z wynikiem zerowym.

Z wynikiem ACE 4 lub więcej wiąże się:

• 240% wyższe ryzyko zapalenia wątroby
• 390% wyższe ryzyko zachorowania na obturacyjną chorobę płuc
• 460% częstsza depresja
• 1200% wyższe ryzyko wstrzykiwania narkotyków
• 1200% częstsze próby samobójcze

Przy ACE 5 lub więcej:

• o 510% częściej występuje alkoholizm
• o 1680% wzrasta ryzyko podjęcia próby samobójczej

Uzyskując wynik ACE 6 lub więcej:

• Twoje życie skraca się o 20 lat
• o 3100 – 5000% wzrasta szansa, że spróbujesz popełnić samobójstwo
• o 4600% zwiększa się ryzyko, że uzależnisz się od dożylnych narkotyków
• o 500% będzie bardziej prawdopodobne, że padniesz ofiarą przemocy partnerskiej
• o 300% wzrasta ryzyko, że uzależnisz się od nikotyny

Z wynikiem ACE 7 lub więcej:

• ponosisz 300% większe ryzyko zachorowania na raka płuc
• i 350% razy większe ryzyko choroby niedokrwiennej serca (zabójcy numer jeden na świece według WHO)

Istnieją też pewne ukierunkowane korelacje, jak na przykład ta, że gwałt w dzieciństwie predysponuje do zostania ofiarą gwałtu w dorosłym życiu (900% wyższa szansa), a molestowanie seksualne w dzieciństwie wiąże się z wcześniejszym debiutem seksualnym i większą ilością partnerów. Im wyższy wynik ACE tym bardziej wzrasta też ryzyko niechcianej ciąży i aborcji, chorób przenoszonych drogą płciową oraz wielokrotnych małżeństw.

A teraz zmieńmy perspektywę i zobaczmy, jaki udział mają doświadczenia ACE w występowaniu różnych problemów późniejszego życia. Według studium, związek z ACE ma:

• 54% trwającej depresji
• 41% chronicznej depresji
• 48% depresji prowadzących do prób samobójczych
• 58% prób samobójczych
• 62% przypadków bycia ofiarą gwałtu
• 52% przypadków bycia ofiarą przemocy domowej
• 65% alkoholizmu
• 50% zażywania narkotyków
• 78% zażywania narkotyków dożylnych

 

Co z tego wynika?

 

Badanie odkryło niewyobrażalne dotąd rozpowszechnienie doświadczeń ACE, a jednocześnie ujawniło, jak dalece ukrywają je przed publiczną świadomością czas, poczucie wstydu, utrzymywanie sekretów oraz społeczne tabu.

Innymi słowy: negatywne doświadczenia w dzieciństwie to raczej normalka niż domena patologii – ale normalka, o której nie chce nam się słyszeć, o której wolimy nie mówić, i o której mówić (i wiedzieć) się boimy.

I o ile coś złego przydarzy się prędzej czy później każdej i każdemu z nas, i jest to w miarę normalna kolej rzeczy, o tyle natura, siła tego zła i jego kontekst, nasz wiek podczas tego zdarzenia, jakość naszych relacji rodzinnych oraz wsparcie, które po tym wydarzeniu otrzymamy, może zdecydować, jak głęboko takie wydarzenie w nas zapadnie. Nie bez znaczenia, jak pokazuje studium Negatywnych Doświadczeń Dzieciństwa, jest też ilość, natężenie, powtarzalność i rozciągnięcie w czasie krzywd, które nam się przydarzają.

Tak jak ilość punktów ACE koreluje z większym niebezpieczeństwem doświadczania poważnych problemów zdrowotnych i społecznych w dorosłym życiu, tak też odwrotnie – mamy podstawy podejrzewać, że pacjenci z konkretnymi problemami zdrowotnymi mają za sobą historię traumy, choć te problemy zdrowotne niekoniecznie wskazują na jej konkretny rodzaj.

Pytaniem jest więc nie czy, a co stało się, że dziś znajdujemy się w kryzysie. Problemy, z którymi się borykamy można w takim razie rozumieć jako następstwo nierozpoznanych cierpień z przeszłości. Cierpień, które niewykryte i niezaleczone nie znikają samoistnie, a raczej akumulują się i prowadzą do dalszych cierpień.

Studium ACE w zupełnie innym świetle stawia też tzw. „złe nawyki” i „autodestrukcyjne zachowania”. Jego wyniki pokazują, że wiele problemów zdrowia publicznego jest w swojej istocie osobistymi sposobami na samoukojenie.

Jak zauważa Felitti, ludzie nie biorą twardych dragów, ani nie wpadają w alkoholowe ciągi, bo sprawia im to frajdę. Robią to, żeby poczuć ulgę i ukoić stany, które są dla nich nie do zniesienia: lęk, depresję, wstyd, poczucie winy lub trudności z koncentracją. Na kanwie dążenia do samoregulacji należy więc widzieć uzależnienia – nikotyna zmniejsza gniew, poprawia nastrój i pomaga się skupić, alkohol łagodzi stres, marihuana rozluźnia, metamfetamina działa antydepresyjnie (w USA lat ’40-tych polecano ją w leczeniu) – próby samobójcze i wiele innych zachowań (sporty wysokiego ryzyka, liczni partnerzy seksualni, pracoholizm), które w perspektywie lat prowadzą do bardzo określonych problemów zdrowotnych.

 

Złożoność traumy złożonej

 

Widzimy więc, że nazwa traumy złożonej nie bierze się z kosmosu, a raczej odzwierciedla niezwykle skomplikowane realia, w jakich się wydarza. Amerykański Narodowy Związek Dziecięcego Stresu Traumatycznego (NCTSN) wyjaśnia że doświadczenie złożonej traumy odnosi się do jednoczesnych lub następujących po sobie przypadków maltretowania (przemoc fizyczna, seksualna, emocjonalna; zaniedbanie, bycie świadkiem przemocy domowej) które są chroniczne i zaczynają się we wczesnym dzieciństwie (jedno z badań tej instytucji podsumowałam dla Ciebie tutaj).

Pierwsze traumatyczne doświadczenia (np. zaniedbanie rodzicielskie, przemoc emocjonalna) i wynikająca z nich emocjonalna dysregulacja, utrata bezpiecznej bazy oraz nieumiejętność wykrywania zagrożenia lub odpowiadania na nie, prowadzą ponadto do kolejnych traumatycznych zdarzeń, takich jak przemoc fizyczna, seksualna lub środowiskowa.

Badania ACE to potwierdzają. Kiedy emocjonalna przemoc i zaniedbanie nakładają się na wykorzystywanie seksualne, trauma przybiera coraz bardziej zawiłe formy. Z każdym kolejnym traumatycznym doświadczeniem gmatwają się one jeszcze bardziej i obciążają funkcjonowanie. W to nawarstwienie wpleść może się jeszcze doświadczenie społecznej marginalizacji, które komplikuje nie tylko sam obraz trudnych doświadczeń, ale również kurs leczenia.

 

Skąd to się bierze?

 

Co powoduje, że psychospołeczne doświadczenia w dzieciństwie zmieniają się w choroby somatyczne lata później? Podsumujmy:

• przytłaczający, chroniczny, nieleczony stres
• szkodliwe strategie samokojące
• trwałe zmiany strukturalne i czynnościowe w mózgu spowodowane zaburzoną aktywnością neurochemiczną podczas jego rozwoju (czyli mniej więcej do osiągnięcia wieku 24 lat).

Dorastanie w trudnych warunkach tworzy również pewien kontekst relacyjny, w którym dziecko rozwija swoje poczucie siebie, drugiego człowieka oraz obraz świata i stosunek do innych ludzi. To, jak wygląda jego relacja z opiekunami, stanie się później matrycą dla rozwoju innych kompetencji, takich jak zdolność do samoregulacji, poczucie bezpieczeństwa w odkrywaniu świata, poczucie sprawczości (czyli przekonanie, że mamy wpływ na nasze życie) oraz zdolności komunikacyjne (wyrażanie i przyjmowanie informacji). Jeśli więź z opiekunami staje się źródłem traumy albo jeśli wpływa na nią inne traumatyczne wydarzenie (np. przewlekła choroba rodzica, nieobecność wskutek rozwodu, żałoba), rozwój wielu z tych krytycznych umiejętności zostaje zakłócony. Według NCTSN, pozabezpieczne wzorce przywiązania wykazuje 80% maltretowanych dzieci.

Kiedy tak się czujesz, sprawy na ogół nie poprawiają się same z siebie. Niestety współczesne realia kliniczne nie radzą sobie z wykrywaniem złożonej traumy, a więc i trudno na czas wyhamować jej skutki.

Obraz symptomów traumy złożonej nie tylko zawiera w sobie kryteria diagnostyczne dla zespołu stresu pourazowego (PTSD), ale często rozciąga się na wiele innych obszarów, których listę wymieniam na końcu innego wpisu. Dotyczą one:

• zaburzeń regulacji, więzi, zaburzeń lękowych i afektywnych w niemowlęctwie i dzieciństwie
• uzależnień, agresji, bezradności społecznej i zaburzeń odżywiania
• zaburzeń dysocjacyjnych, somatycznych, metabolicznych, immunologicznych i krążeniowych
• zaburzeń seksualnych w adolescencji i dorosłości
• rewiktymizacji

Obecne klasyfikacje psychiatryczne nie dysponują adekwatną kategorią, która uchwyciłaby pełen zakres trudności, jakich doświadczają straumatyzowane dzieci – umyka im ogrom spustoszenia, które następuje po wielokrotnym i ciągłym doznawaniu traumy (opublikowana w zeszłym roku nowa klasyfikacja chorób ICD-11 uwzględni już złożone PTSD; wejdzie w życie 1 stycznia 2022).

U dzieci, które doświadczyły przemocy i zaniedbania diagnozuje się często depresję, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), zaburzenie opozycyjno-buntownicze (ODD), zaburzenie zachowania, zespół lęku uogólnionego, lęk separacyjny, reaktywne zaburzenia przywiązania. Każda z tych diagnoz ujmuje jakąś część doświadczenie straumatyzowanego dziecka, ale pełen ich obraz często umyka. Wskutek tego, jak zauważa NCTSN, leczenie skupia się bardziej na jakimś konkretnym zachowaniu, niż na deficytach leżących u złożonego podłoża problemów po traumie.

Na zakończenie dodam pewną przydatną metaforę. Kreśli ona złożoną traumę jako trzęsienie ziemi, które – choć zatrzęsło naszym domem i naruszyło jego fundamenty – uszło naszej uwadze, a my po latach nie rozumiemy, skąd bierze się chwiejność budynku. Podobnie złożona trauma zakłóca zdrowy rozwój i niepostrzeżenie przyczynia się do wielu trudności, które wypływają na powierzchnię lata później, często bez oczywistego związku z doświadczeniami w dzieciństwie [1].

 

Ratunek w działaniu

 

Działanie to może być wielorakie. Przede wszystkim neuroplastyczność naszych mózgów, czyli ich zdolność do tworzenia nowych połączeń nerwowych, daje nam możliwość ponownego przemodelowania mózgu przez osłabianie nieadaptacyjnych szlaków i wzmacnianie tych bardziej konstruktywnych, aby podnieść naszą rezyliencję (sprężystość psychiczną) i poprawić jakość naszego życia.

Kluczowe są również działania prowadzące do przyznania, że problem istnieje – zarówno społecznie, jak i w gronie specjalistów. To niezbędny krok, by zwiększyć szansę na rozpoznanie pacjentów z ACE w praktyce lekarskiej i zapewnienie im pomocy zanim ich problemy eskalują. Według szacunku Felittiego, przeciętnie lekarz przyjmuje co najmniej jedną, a najprawdopodobniej dwie, osoby z wynikiem ACE 4 lub więcej dziennie. Którzy to pacjenci? Badacz wskazuje na tych z chronicznymi schorzeniami lub dolegliwościami o trudnych do wyśledzenia przyczynach.

Co robić z tą wiedzą dalej? Wszystko, co się da. Można na przykład, jak klinika, w której pracuje Felitti, zmodyfikować system podstawowej opieki zdrowotnej, w którym:

• oprócz objawów chorobowych pobiera się historię całego życia pacjenta pod kątem ACE
• wykonuje się kompleksowe badania biochemiczne i fizyczne,
• opracowuje się wieloletni program pomocy i redukcji ryzyka chorobotwórczego,
• pacjentom oferuje się wsparcie edukacyjne

 

ACE w Polsce

 

Podobne zależności znaleźliśmy na polskim gruncie – na zlecenie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Ministerstwa Zdrowia Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę zrealizowała badanie wśród polskich studentów (18-25 lat) pod kątem związku negatywnych doświadczeń w dzieciństwie i zachowań szkodliwych dla zdrowia. Raport ukazał się 2018 roku i pokrywał się z obserwacjami ACE. O tym jednak w innym wpisie!

Jeśli masz ochotę sprawdzić swój wynik Negatywnych Doświadczeń z Dzieciństwa, kwestionariusz znajdziesz tutaj.

Przypisy

[1] Gerson, Ruth. Heppell, Patrick. 2019. Beyond PTSD: Helping and Healing Teens Exposed to Trauma. American Psychiatric Association Publishing, Washington.